本人 XXX 為向妻子 ○○○ 請求寬恕本人之外遇行為，願承諾下列事項：

一、 本人對於過去半年間數度與女子ｏｏｏ發生性行為乙事，深感後悔，為此向妻子鄭重道歉，並保證未來絕不再犯；本人日後亦會加倍疼愛妻子與照顧家庭，以實際行動證明本人悔過之誠意。

 

二、 本人同意將名下位於XX市XX區XX路XX號之房地及新台幣XXX萬元移轉予妻子，以賠償妻子因本人外遇行為所受到之精神損害賠償。

 

三、 本人同意將日後每月N分之Y之收入（包括薪資、股利……等）均給付予妻子，作為家庭生活費用及子女扶養費用，如有剩餘亦全數無償贈與妻子，以感謝妻子之辛勞。(這條不一定要寫)

 

四、 本人日後若再與妻子以外之異性或同性有任何超出友誼範圍之互動（包括但不限於性行為、牽手、摟抱等親密行為，以及曖昧言詞、簡訊、電子郵件等聯繫），本人同意每違反一次即支付妻子新台幣○○○元之精神慰撫金。

 

五、 本切結書同時簽立本票乙紙作為擔保。

 

此致

簽名：XXX

簽名：XXX

見證人：XXX律師

中華民國XXX年XX月XX日